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Q1 1 どのような通報ですか必須

ア　法令違反又はこれに至るおそれのあるもの
　例：教職員による　暴力、暴言、体罰、嫌がらせ、わいせつ行為、交通違反、横領、窃盗、詐欺、情報漏洩、職務怠慢、職務専念義務違反、その他
イ　国民の生命または健康に重大な損傷を与えるおそれれのあるもの
ウ　職務外の非行や信用失墜行為
エ　その他県民全体の利益等公益に反するおそれのあるもの

Q2 2 誰に対する通報ですか？
（所属・役職・氏名等分かる範囲で記入ください。）必須

３　通報する内容について、「いつ」「どんな時に」「どこで」「何をした」か、また、あなたがどのようなことを望んでいるか、具体的にお書きください。
※できるだけ具体的な事実や根拠を明示してください。

必須

Q4 ４上記内容を客観的に説明できる資料はありますか？

Q5 ４−（１）「ある」場合はどんな資料ですか？

４−（２）「ない」場合はどうすれば説明できますか？

Q7 ４−（３）他にこのことを知っている人はいますか？

Q8 ５　あなたについて該当するものを選んだ上で、正確な調査を行うため、詳細の確認等が必要な場合がありますので、できる限り、あなたの氏名や連絡先等を御記入ください。（秘密は厳守いたします。）

Q9 ５−（１）あなたのお名前

※ふりがなと氏名を入力ください

Q10 ５−（２）あなたの御住所

Q11 ５−（３）御希望の連絡方法をお選びください。

ア　電話（携帯）　イ　電話（自宅）
ウ　電話（職場）　エ　電子メール
オ　郵送（自宅）　カ　郵送（職場）

Q12 ５−（４）お選びいただいた連絡方法に基づき、電話番号、メールアドレス又は住所を御記入ください。

※５−（２）に記入していただいた住所と同じなら、次に御記入いただかなくてもかまいません。
※匿名の場合は連絡できません。